西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表Р定点医疗机构: 编号Р姓名性别年龄参保时间Р家庭住址所属社区Р居民身份证号和IC卡号联系电话Р特种病就诊医院医院等级Р审批病种Р特病门诊治疗、检查、诊疗方案Р病史及诊断依据: Р主管医师签章: 科主任签章: Р年月日Р定点医疗机构意见: 经办机构意见: Р医院医保科签章: 审批人签名: 经办机构签章: Р年月日年月日Р西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表Р定点医疗机构: 编号Р姓名性别年龄参保时间Р家庭住址所属社区Р居民身份证号和IC卡号联系电话Р特种病就诊医院医院等级Р审批病种Р特病门诊治疗、检查、诊疗方案Р病史及诊断依据: Р主管医师签章: 科主任签章: Р年月日Р定点医疗机构意见: 经办机构意见: Р医院医保科签章: 审批人签名: 经办机构签章: Р年月日年月日
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