肺炎出院小结

海南省妇幼保健院海南省妇女儿童医院出院小结姓名:胡致远性别:男年龄:9月CT号:0176科别:儿科床号:403-8住院号:6入院日期:2011年05月04日住院天数:20天出院日期:2011年05月24日入院诊断:支气管肺炎出院诊断:支气管肺炎住院/治疗经过:患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体:体温37.7℃,呼吸50次/分,心率146次/分,神志清楚,精神一般,反应好,皮肤粘膜无出血点及黄染,无干燥,无皮疹,前囟平软,双瞳正圆等大,对光反射灵敏,呼吸稍促,无鼻扇,三凹征(+),口周无发绀,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,心音有力,腹平软,肝肋下约2CM可及,质软,边锐,脾肋下未及肿大,肠鸣音5次/分,四肢肌张力正常,肢端无冰凉。辅助检查:血常规WBC5.60×109/L,L46.2﹪,N42%,HGB104g/L,CRP<1mg/L。血气分析:氧分压48mmH2O,氧饱和度85%。电解质、凝血四项未见明显异常,肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常,胸部CT:右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、,感染控制不明显后改用美罗培南抗感染,感染控制平后改拉氧头孢,酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。出院情况:患儿一般情况可,无发热,无气促,无恶心呕吐,精神胃纳一般,大小便正常,查体:生命体征平稳,双肺呼吸音稍粗,心腹未见异常。复查胸片正常,支气管肺炎基本治愈,但偶有喘息,予带药出院巩固治疗。出院医嘱:1、带药:1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒用法:1片1次/每晚口服2、小儿肺热咳喘口服液10ml×6支×2盒用法:5ml3次/天口服3、沙丁胺醇2.4mg×7片用法:0.8mg3次/天口服2、注意休息、避免感染3、不适随诊医师签名:*电子病历允许手写补充,医师签名有效