出院科别: 普2科转科: 无年月日由科转入转归:治愈Р入院诊断:腹痛待查:慢性结石性胆囊炎Р Р入院诊断及诊疗经过:Р 患者因" 上腹疼痛疼痛10天"入院。体检:T:36.7℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:120/85mmHgР神志清楚,精神可, 营养中等, 表情平静,自主体位,检查合作。皮肤粘膜未见黄染, 浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率76次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,右上腹及右下腹麦氏点压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+),无移动性浊音,双肾区叩击痛(+),脊柱生理弯曲存在,生理反射存在病理反射未引出。入院后查WBC11.7 G/L,NE 10.3 G/L,B超示胆囊结石, 肝功能电解质未见明显异常,入院后于2008年3月4日在全麻下行LC,手术顺利,术后给予抗炎,止血,支持治疗,术后恢复可,切口愈合可,未折线,患者强烈要求出院,告知相关情况后,予以办理出院。Р出院诊断:慢性结石性胆囊炎Р Р出院情况:今日患者一般情况好,未诉特殊不适,颈软,心、肺查未见明显异常,腹平软,腹部切口未见渗血渗液,周围无红肿硬结,无压痛,未折线。四肢活动自如,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。今日患者强烈要求出院,告知相关情况后,予以办理出院。Р出院医嘱: 1.按本病健康教育处方执行。Р 2.注意休息,加强营养。Р 3.院外继续行抗炎治疗,手术后7-9天拆线。Р 4.不适随诊。
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