以“慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全、尿毒症期,”收入我科。患者自发病来,精神、饮食、睡眠差,小便200-300ml。查体:体温36.9℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压 100/80mmHg,发育正常,体型适中,神志清楚,查体合作,口唇无发绀,眼睑轻度水肿,甲状腺不大,双肺呼吸音低,可闻及散在湿罗音,心界扩大,心率80次/分,心律不齐,呈奔马律,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,双下肢中度浮肿,予以急查电解质K 6.13mmol/L,HGb 84g/L,BUN CREA UA Р处置Р予以急行血液透析治疗,症状好转。第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧,予以强心、利尿、扩血管药物治疗,隔日一次透析,复查电解质K正常,胸部正位片示:心界扩大,肺部淤血,肺部感染。心脏彩超:左心扩大,二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流,心包积液。患者于今日透析过程中出现心律不齐,奔马律,当时患者神清、精神差,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音Р入院诊断:1.尿毒症Р 2.肾腔积液Р诊断经过:患者老年女性,予血液透析治疗。血常规正常,粪,尿,腹部B超,血肿瘤标志物,生化全套正常。血沉及C反应蛋白高于正常,符合结核特征。尿检(+--)尿普通菌培养及真菌培养阴性。进行肾部CT定位穿刺两次,共抽取积液260ml肾水检测为渗出液,患者肾水已基本吸收,患者要求出院,向其说明肾水反复可能以及药物过敏副作用可能。Р出院情况:好转,无发热胃寒,恶心呕吐,胸闷胸痛等症状,无咯血咳痰,睡眠好,大小便正常。Р出院医嘱:1. 注意休息,加强营养,勿受凉,避疲劳Р 2.规律服药早午晚Р 尿毒清颗粒(0.15g/片) 2片 2片Р 肾源清胶囊 1片Р 左氧氟沙星(0.1g/片) 2片 2片 2片Р 左卡尼丁 2片 2片.Р 尿毒清颗粒 1袋Р 赖诺普利 1片 1片Р 3.如有症状加重呼吸科及时就诊。Р Р 记录者: 赵亚东/李洪敏
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