淮安区淮城镇卫生院出院记录科别妇科病区二床号10住院号20150550姓名:万娟性别:女年龄:28岁婚姻已婚职业农民入院诊断:1.腹痛待查:盆腔炎2.盆腔包块:双附件囊肿入院日期2015年02月05日手术名称:---手术日期:--年--月--日出院诊断:1.盆腔炎2.盆腔包块:双附件囊肿出院日期:2015年02月09日入院时情况(简要病史·阳性体征·实验室及器械检查结果)患者因人流后四天,下腹痛两天入院。妇检:外阴已婚式,阴道通畅,宫颈光,宫体前位,质中,常大,表面光滑,压痛(+)右侧附件未扪及明显异常,右附件触及一约6*4cm大小包块,压痛(+),B超(2014-09-15)示:右侧附件区见33mm*45mm无回声区,界清,形态尚规则,内透声差,左侧附件区见60mm*40mm无回声区,余(-)住院经过:入院后完善相关检查,考虑盆腔炎可能,予以抗感染治疗观察,患者腹痛逐渐好转,于02-08复查B超提示左附件62*53mm囊性包块,后腹痛消失,患者要求出院,予以出院出院情况(治愈)伤口愈合:--患者出院时一般情况好,无腹痛腰酸,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,饮食、睡眠好大小便如常。体温正常,心肺未闻及异常,腹软,肝脾肋下未及。出院医嘱:1注意休息,加强营养2.禁性生活一月。3、继续巩固治疗,一月后复查,随诊。CT:--MRI:--病理检验号:--医师:杨娟
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