全文预览

新冠肺炎疫情流行病学调查表

上传者:科技星球 |  格式:docx  |  页数:3 |  大小:10KB

文档介绍
□气促 □寒战 □头痛Р□肌痛呕吐 □腹痛 □腹泻 □无以上症状Р2.被调查者的常住地是否为疫情中高风险地区?Р□是 □否Р3.被调查者日前14天内是否离开过常住地Р□是 □否 到过何地: 风险等级:Р4.离开常住地是否乘坐公共交通工具? □是 □否Р交通工具方式(航班号或车次等信息):Р5.被调查者日前14天内是否密切接触过持续发热(三天以上)病人? □是 □否Р6.所居住楼栋、社区是否有聚集性发病? □是 □否Р7.被调查者是否密切接触过新冠状病毒确诊者或疑似者? □是 □否Р接触新冠状病毒确诊者或疑似者的时间: РР8.被调查者日前14天内是否与新冠状病毒确诊者或疑似者共同乘坐公共交通工具? □是 □否Р交通工具方式(航班号或车次等信息): РРР新冠肺炎疫情防控承诺书РР姓名: 年龄: 性别: Р身份证号码: Р居住地(详细地址): Р联系方式: Р为实现新型冠状病毒疫情的联防联控、群防群控,在2020年国家网球队备战统筹冬训开启之际做出如下承诺:Р1.本人无发热咳嗽、乏力等符合新型冠状病毒感染的症状。Р2.本人近期未接触过感染病者,未到过疫情高发地区,也未接触过疫情高发地区人员。Р3.本人积极配合训练地及国家队疫情防控各项措施,严格遵守队伍各项防疫规定。Р4.积极学习病毒传播方式、危害及症状、相关防护措施、疫情防控指南,如实上报行动轨迹和相关需求信息,做到不造谣、不信谣、不传谣。Р5.本人已详细阅读以上承诺条款,如本人因主观原因隐瞒、谎报、乱报已接触疫情感染病患及疑似病患或其他相关防疫信息的,造成的一切后果将由本人承担。РРРР承诺人:(签字)Р2020年 月 日

收藏

分享

举报
下载此文档