消费者□其他(含送饭、找人、途经等)(2)从业市场是否售卖野生动物:□是(市场名称动物名称)□否(3)是否接触野生动物:□是(动物名称)□否(4)是否发现野生动物出现不正常死亡:□是(动物名称)□否(5)从业市场是否售卖其他动物:□是(市场名称动物名称)□否(6)是否接触其他售卖动物:□是(动物名称)□否(7)是否发现其他售卖动物不正常死亡:□是(动物名称)□否(8)是否见过市场内出现过非商品类动物(如老鼠、黄鼠狼等):□是(市场名称动物名称)□否是否接触过上述动物:□是(动物名称)□否是否发现上述动物出现不正常死亡:□是(动物名称)□否若为市场从业人员或供货/进货商,请回答(9)您从业相关市场名称及摊位:①售卖市场:②送货市场:③进货市场:(10)相关店铺经营品类(可多选):□水产,具体品种:□家禽,具体品种:□野味,具体品种:□生鲜家畜,具体品种:□蔬菜□水果□其他(11)所从事具体工种为(可多选):□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货/进货□开票/收银□其他__若为消费者或其他人员(含送饭、找人、途经等),请填下表:日期市场名称接触商品种类动物名称接触方式备注年月日□水产□禽□家畜□野生动物□其他□购买□途经□其他年月日□水产□禽□家畜□野生动物□其他□购买□途经□其他年月日□水产□禽□家畜□野生动物□其他□购买□途经□其他3.病例居住环境及暴露情况(1)家中是否养宠物/动物:□是(动物名称)□否(2)邻居家中是否养宠物/动物:□是(动物名称)□否(3)发病前14天内,是否接触过其他动物(老鼠、黄鼠狼等):□是(动物名称)□否是否发现上述动物不正常死亡:□是,动物名称□否(4)病例居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场:□是,距离您家大约米□否(5)农贸市场内是否有禽或动物销售:□是□否□不详调查单位:调查者签名:调查时间:年月日
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