小天使基金造血干细胞移植资助申请表

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文档介绍

小天使基金造血干细胞移植资助申请表申请人姓名身份证号申请时间(拟)手术时间(拟)手术医院费用预算是否获得过资助是否获得“小天使基金”资助:□是,获得资助金额万元,获得资助时间:年;□否。造血干细胞移植就诊医院意见(说明:1.对已完成移植手术的申请人,需注明入仓、出仓时间;2.对等待进行移植手术的申请人,请说明建议移植时间、费用预算等)主治医生(签名):(医院盖章)年月日造血干细胞配型报告(请附后)省级红十字会审批意见(盖章)年月日中国红基会审批意见(盖章)年月日

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