小天使基金资助申请表

法追索救助款的权利。Р申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方明确责任,中国红基会不承担任何责任。Р获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。Р我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。Р Р Р申请人监护人签名:Р 年月日Р小天使基金资助申请表Р申请人姓名Р性别Р出生年月日Р民族Р家庭成员Р情况Р姓名Р年龄Р与申请人关系Р身份证号Р工作或学习单位Р家庭经济Р状况Р户籍性质РA.农业 B.非农业Р家庭人口总数Р主要收入Р来源Р家庭年收入Р人均年收入Р申请救助Р理由Р Р申请人医疗情况简述Р Р申请人确诊时间: 年月日,确诊医院: ,确诊病型;Р目前就治医院: ,治疗效果: ; Р治疗花费情况:已花费;完成治疗预计需要多少费用: ; Р申请人是否有医疗保险?如有,具体报销比例是多少?Р1.申请患儿的户口簿本人页复印件;Р2.申请患儿法定监护人的户口簿本人页复印件、身份证复印件;Р3.最新病情诊断证明原件(须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章,科室和病区盖章无效);Р4.住院病案首页复印件(须加盖医院病案复印专用章);Р5.骨髓检查报告复印件。Р说明:如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。Р以上证明材料另附,请与本申请表同时提交。如需留存请自行复印备份。Р申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料Р村委会Р(居委会)Р意见Р(申请人家庭情况是否属实)Р(单位公章)Р负责人签名: 联系电话: 年月日Р县(市)级Р红十字会Р初审意见Р(单位公章)Р负责人签名: 联系电话: 年月日Р地(市)级Р红十字会Р初审意见Р(单位公章)Р负责人签名: 联系电话: 年月日Р省级红十字会(或基金会)复审意见Р(单位公章)Р负责人签名: 联系电话: 年月日