金会网站上公示,请申请人注意查询。最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》,小天使基金办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,评审办公室将不予资助;如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款;获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合评审办公室的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。患儿监护人签字:年月日小天使基金资助申请表患儿姓名性另出生年月民族家庭成员情况姓名年龄与患儿关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A.农业?B.非农业家庭人口总数家庭住址邮编家庭电话手机主要收入来源家庭年收入人均年收入申请“小天使基金”资助理由中请人签名?年?月?日村委会(居委会)意见负责人签名?单位公章?年?月?日县(市)级红十字会初审意见负责人签名:单位公章年月日地(市)级红十字会初审意见负责人签名:单位公章年月日省级红十字会复审意见负责人签名?单位公章?年?月?日中国红基会终审意见负责人签名?单位公章?年?月?日患儿医疗f青况简述患儿在治疗过程中的介绍:(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)在?医院确诊;现在?医院治疗;孩子是?年?月?日确诊为白血病的;确诊后分别在?、?、?医院进行治疗;4・治疗的效果如何??孩子治疗的花费情况如何? ,完成治疗还需要多少治疗费??家庭的经济情况如何??孩子是否有医疗保险?如有,具体报销情况如何?患儿监护人求助陈述:签名:年月日附件一身份证明申请患儿的户口本及身份证(复印件)粘贴处:申请患儿父母(或监护人)的户口本及身份证(复印件)粘贴处:附件二患儿病情诊断患儿确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明(复印件)粘贴处:其他医学检查报告(包括染色体检查和融合基因检查以及其他检查等):
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