小天使基金造血干细胞移植资助申请表Р申请人姓名Р身份证号Р申请时间Р(拟)手术时间Р(拟)手术医院Р费用预算Р是否获得过资助Р是否获得“小天使基金”资助:Р□是,获得资助金额万元,获得资助时间: 年;Р□否。Р造血干细胞Р移植Р就诊医院Р意见Р(说明:1.对已完成移植手术的申请人,需注明入仓、出仓时间;Р2.对等待进行移植手术的申请人,请说明建议移植时间、费用预算等)Р主治医生(签名):Р(医院盖章) 年月日Р造血干细胞配型报告Р(请附后)Р省级红十字会Р审批意见Р(盖章) 年月日Р中国红基会Р审批意见Р(盖章) 年月日
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