小天使基金资助申请表

伪造或隐瞒等行为,一经发现,小天使基金将不予资助;如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款;Р获得资助的申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合相关宣传和采访活动,并同意使用申请人照片、影像等资料。Р我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。Р申请人监护人签名:Р年月日Р小天使基金资助申请表Р申请人姓名Р性别Р出生年月日Р民族Р家庭Р成员Р姓名Р年龄Р与申请人关系Р身份证号Р工作或学习单位Р情况Р家庭Р经济Р状况Р户籍性质РA.农业 B.非农业Р家庭人口总数Р主要收入Р来源Р家庭年收入Р人均年收入Р申请小天使基金资助Р理由Р 申请人或其监护人签名: Р 年月日Р申请人医疗情况简述Р Р申请人确诊为白血病的时间: 年月日,确诊医院: ,确诊病型;Р目前就治医院: ; Р治疗效果: ;Р治疗花费情况: ;Р完成治疗还需要多少费用: ;Р家庭经济情况: Р ;Р8. 申请人是否有医疗保险?如有,具体报销情况如何?Р1.能证明申请人及其父母(或法定监护人)关系的材料:户口簿和身份证(复印件)。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件;Р2.申请人最新病情诊断证明原件、骨髓检查报告和住院病案首页(加盖医院病案复印章;三份材料缺一不可);Р3.申请人其他医学检查报告(染色体检查、融合基因检查等)。Р4.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。Р申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料Р村委会Р(居委会)Р意见Р单位公章Р负责人签名联系电话年月日Р县(市)级Р红十字会Р初审意见Р单位公章Р负责人签名联系电话年月日Р地(市)级Р红十字会Р初审意见Р单位公章Р负责人签名联系电话年月日Р省级红十字会复审意见Р单位公章Р负责人签名联系电话年月日Р中国红基会Р终审意见Р单位公章Р负责人签名年月日