通知书》,小天使基金办公室收到申请人相关资助资料后按拨款程序实施资助;小天使基金资助为一次性资助,同一申请人取得一次资助后,小天使基金办公室将不再接收反复申请;对申报资料中出现虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发觉,小天使基金将不予资助;如已获资助,将依法追索其所取得全部资助款;取得资助申请人监护人有责任和义务为各级红十字会和小天使基金办公室提供必需文字、照片、影像等资料,配合相关宣传和采访活动,并同意使用申请人照片、影像等资料。我确定已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意全部申报要求。申请人监护人署名:年月日小天使基金资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年纪和申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A.农业B.非农业家庭人口总数关键收入起源家庭年收入人均年收入申请小天使基金资助理由申请人或其监护人署名:年月日申请人医疗情况简述申请人确诊为白血病时间:年月日,确诊医院:,确诊病型;现在就治医院:;诊疗效果:;诊疗花费情况:;完成诊疗还需要多少费用:;家庭经济情况:;8.申请人是否有医疗保险?如有,具体报销情况怎样?1.能证实申请人及其父母(或法定监护人)关系材料:户口簿和身份证(复印件)。如户口簿无法证实监护关系,须提供申请人出生证实或派出所开具监护关系证实原件;2.申请人最新病情诊疗证实原件、骨髓检验汇报和住院病案首页(加盖医院病案复印章;三份材料缺一不可);3.申请人其它医学检验汇报(染色体检验、融合基因检验等)。4.以上证实材料另附,和本申请表一起申报。申请人所需提供身份及病情诊疗证实材料村委会(居委会)意见单位公章责任人署名联络电话年月日县(市)级红十字会初审意见单位公章责任人署名联络电话年月日地(市)级红十字会初审意见单位公章责任人署名联络电话年月日省级红十字会复审意见单位公章责任人署名联络电话年月日中国红基会终审意见单位公章责任人署名年月日
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