小天使基金资助申请表doc

患双方明确责任,中国红基会不承担任何责任。11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。申请人监护人签名:小天使基金资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A.农业B.非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请救助理由申请人医疗情况简述1.申请人确诊时间:年月日,确诊医院:,确诊病型;2.目前就治医院:,治疗效果:;3.治疗花费情况:已花费;完成治疗预计需要多少费用:;4.申请人是否有医疗保险?如有,具体报销比例是多少?1.申请患儿的户口簿首页及本人页复印件;2.申请患儿法定监护人的户口簿本人页复印件、身份证复印件;3.最新病情诊断证明原件(须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章,科室和病区盖章无效);4.住院病案首页复印件(须加盖医院病案复印专用章);5.骨髓检查报告复印件。说明:如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。以上证明材料另附,请与本申请表同时提交。如需留存请自行复印备份。申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料村委会(居委会)意见(申请人家庭情况是否属实)(单位公章)负责人签名:联系电话:年月日县(市)级红十字会初审意见(单位公章)负责人签名:联系电话:年月日地(市)级红十字会初审意见(单位公章)负责人签名:联系电话:年月日省级红十字会(或基金会)复审意见(单位公章)负责人签名:联系电话:年月日——————————————————————————————————中国红十字基金会小天使基金办公室地址:北京市东城区干面胡同53号104室邮编:100010电话:010-85594857网址:码关注微信公众号