参保职工因病或非因工死亡待遇申请表(非离退休退职死亡)单位编号:单位名称:年月日必填项姓名身份证号个人编号死亡日期拨至单位填写申请理由单位经办人签名:拨至个人填写(申请转入个人储蓄账户的填写)个人储蓄账户姓名个人储蓄账户开户行个人储蓄账户账号申请人身份证号码申请转入个人储蓄账户的理由:系我(法律继承关系),其因病死亡、非因工死亡,由我申请办理一次性抚恤金和丧葬补助金,并转入我的个人账户。我声明提供的资料真实无误,由此产生的经济纠纷本人负全责。申请人签名及指印:年月日社会保险经办机构(盖章)经办人:年月日本表一式两份,社会保险经办机构留存一份,单位或个人留存一份。
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