合肥市职工工伤(亡)保险待遇审核表Р单位名称: 单位编码: 表(二)Р姓名Р性别Р职工编码Р身份证号码Р第一联:社保经办机构业务留存Р工伤时间Р伤残等级Р护理等级Р死亡时间Р认定时间Р鉴定时间Р鉴定时间Р本人工资Р上年度社会Р平均工资Р家庭住址Р联系电话Р供养直系亲属Р姓名Р性别Р与伤者关系Р身份证号码Р年龄Р户口性质Р家庭住址Р一次性伤残补助金Р伤残津贴Р生活护理费Р一次性工亡补助金Р丧葬费Р供养亲属抚恤金Р支付比例: 人数:Р民事赔偿补差待遇Р赔偿项目Р一次性伤残补助金Р丧葬费Р一次性工亡补助金Р民事赔偿Р社保机构赔偿Р社保机构应发差额Р合计(小写):Р合计(大写):Р上述待遇从年月起至年月止Р单位Р意见Р(盖章)Р经办人:Р Р 年月日Р社会Р保险Р机构Р审核Р意见Р经办人: 复核人: 负责人:Р年月日Р说明:1、伤残补偿待遇须携带工伤认定书、劳动能力鉴定结论书。Р2、工亡补偿待遇须携带工伤认定书,符合供养条件的,并提供供养直系亲属相关证明材料。Р 3、以上待遇兼有第三者侵权所致的,还须提供民事赔偿等材料。Р 4、本表一式二份,工伤保险经办机构、用人单位各一份。
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