基本养老保险死亡待遇申请表

死者无银行账户的,提供直系亲属账户。Р承诺书Р本人核对并确认以上申报情况属实,对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。Р 签名:Р(按手指模处)Р 交表签名时间: 年月日Р基本养老保险死亡待遇申请表(样表)Р表格仅适用于个人业务申请,不适用于单位办理。Р死者信息Р姓名Р李XX Р性别Р男Р证件号码Р44090119XXXXXX1234 Р社保编号Р100100XXXX Р出生日期РXXXX-XX-XX Р死亡日期РXXXX-XX-XX Р生前居住地址Р广州市XX区XX路XX号XX楼Р生前是否在其他地市参保(请在合适的方框打“√”)Р□是,曾在(地市)参保。Р☑否,只在本市参保。Р是否在其他地市领取养老待遇(含死亡待遇)Р(请在合适的方框打“√”)Р□是,曾在(地市)已领取。Р☑否,从未领取。Р是否在本市已领取养老金Р(请在合适的方框打“√”)Р☑是,养老金发放账号为 6200 XXXX XXXX 1234 Р□否,未领取。Р办理人信息Р姓名Р黄XX Р性别Р女Р证件号码Р44090119XXXXXX4321 Р与死者关系Р夫妻Р联系电话Р1351122XXXX Р联系地址Р广州市XX区XX路XX号XX楼Р死者直系亲属情况Р(请在合适的方框打“√”)Р□本人属死者唯一直系亲属Р☑本人属死者真系亲属,死者还有其他在生直系亲属:(请在以下“□”处打“√”)Р配偶□父亲□母亲□Р儿子☑女儿☑Р□死者无直系亲属Р发放账户信息Р银行名称РXX银行Р户名Р李XX Р银行账号Р6200 XXXX XXXX 1234 Р注:1、死者账户未注销的,提供死者账户;Р 2、死者无银行账户的,提供直系亲属账户。Р承诺书Р本人核对并确认以上申报情况属实,对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。Р 签名:黄XXР(按手指模处)Р 交表签名时间: XXXX年 XX月 XX日