惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表Р定点医疗机构名称:惠州市中心人民医院Р姓名Р何四Р性别Р女Р年龄Р78Р身份证号码Р442501XXXXXР医保类别Р职工医保□√居民医保□Р联系电话Р2134567Р职工单位Р惠州市XX局Р社保所属地区Р市直Р临床诊断Р左下肺腺癌术后Р申请病种Р恶性肿瘤(非放疗、化疗治疗)Р病情摘要Р左下肺腺癌术后4月Р治疗方案Р对症支持治疗;定期随诊。Р主诊医师: 刘三 2017 年11 月6 日Р科主任意见:Р同意Р签名: 刘三2017 年11 月6 日Р医务科意见(盖章):Р同意Р2017年11 月6 日Р社会保险部门审批意见:Р(盖章) 年月日Р注:1、本表由二级以上定点医疗机构主诊医师填写。Р 2、治疗方案要求简述治疗、用药情况。Р 3、申请人需提交特定病种诊断相关的检查资料。Р 4、此表为参保人结算特定门诊病种费用的依据。
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