江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表

经办机构办理医疗费用零星报销手续,参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户:Р1.身份证(原件和复印件;委托代理人办理的,还应提供代理人身份证原件和复印件);Р2.社保卡(原件和复印件;因社保卡未制发或遗失的,应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折;按规定无法办理社保卡的,转账划入指定账户);Р3.医院病历或出院小结;Р4.疾病诊断证明书;Р5.医技类检查诊断报告(如CT、MRI等);Р6.当次收费汇总清单(明细表);Р7.法定的医疗机构住院收费收据;Р8.《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》;Р9.其他相关资料。Р三、注意事项:Р1. 参保人按《管理办法》规定超时办理零星报销手续(超过 2个月的)发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低为《管理办法》规定标准的50%。Р2.参保人自出院之日起超过2年(先行支付超过3年)申办零星报销的,社会保险经办机构不予受理。Р3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。Р4.办理住院手续24小时(纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外)内又办理出院手续的,不作住院处理,不纳入住院费用结算范围,可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。Р5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的,经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定,被确认治疗终结成立,从终结之日起,参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。Р6.若参保人需继续转往非定点医疗机构的,应由首次收治医疗机构出具转院证明,并提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料,到参保地经办机构办理市外就医住院备案手续。Р7.此申请表的有效期为自审批日期始两个月内有效,逾期作废。Р本人已阅读本表并理解以上备注内容。Р(抄录处) Р参保人(代办人)签名: 日期: 年月日