定代表人Р收费许可证号Р邮政编码Р社会保险登记证编号Р所有制形式Р主要负责人Р联系电话Р机构性质Р营利( )非营利( )Р机构开业时间Р服务对象Р内部( ) 社会( ) Р医疗服务面积Р M2 Р本单位距最近的定点医疗机构距离Р 米Р医疗机构名称Р开户银行及帐号Р是否独立法人Р是否Р医保管理部门Р负责人Р联系电话Р专职人数Р兼职人数Р床位情况Р核定床位数Р实际开展数Р急诊观察床Р普通观察床РICU床位РCCU床位Р特需床位Р诊疗科目Р卫技人员构成Р类别Р总人数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医师Р护士Р医技Р药师Р其它人员Р合计Р计算机设备Р服务器РP C 机Р打印机Р型号Р数量Р型号Р数量Р型号Р数量Р科室设置及病床数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р上两年度业务收支和服务量情况Р项目名称Р200 年度Р200 年度Р1、业务收入(万元)Р其中:门诊收入(万元)Р住院收入(万元)Р2、门诊总人次Р次均费用(元)Р药品比例(%)Р3、出院总人次Р平均住院天数Р次均费用(元)Р床日费用(元)Р药品比例(%)Р大型医疗设备清单Р序号Р设备名称Р型号Р单位Р数量Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р17Р18Р19Р20Р定点医疗机构资格申请所附证件清单Р序号Р证件名称Р证件编号Р证明对象Р是否原件Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р17Р说明:所附证件是指:经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。Р证件提交人经办人签收Р年月日年月日Р申请内容Р法定代表人签名(章): 申请单位印章Р 年月日Р劳动保障部门审查意见Р 劳动保障行政部门印章Р 年月日
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