滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表Р姓名Р性别Р年龄Р粘贴照片Р身份证号Р医保Р证号Р参保单位Р参保类别Р是否增加病种Р申报病种Р家庭详细地址(异地)Р联系方式及电话Р申请鉴定主要原因及病史情况:Р疾病诊断:Р诊断医师(科室主任或副主任以上医师)签名:Р年月日Р医院认定意见:Р医保办(盖章)Р经办人(签名)Р年月日Р查体记录及诊断意见(可加附页):Р专家意见:Р年月日Р人力资源和社会保障部门审核意见:Р年月日Р一、门诊慢性病申报表填表说明:Р1、用钢笔或签字笔填写,字体工整字迹清晰;Р2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗(住院)医院指定医师填写;Р3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章;Р4、查体记录及诊断意见栏,由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。Р二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料:Р1、门诊慢性病申报表一式一份(用A4纸反正面打印);Р2、医疗保险证(卡)或医保缴费发票复印件一份;Р3、身份证复印件一份;Р4、门诊病历原件(即挂号本或初诊病历);Р5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单;Р6、近两年医院的住院病历有效复印件;Р7、一寸彩色照片两张;Р8、医疗保险统筹费用结算单。
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