<C3>Р苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表Р 姓名Р性别Р个人编号Р身份证号码Р联系电话Р人员类别Р社会保险(公积金)□机关事业□改革改制□城镇居民□被征地居民□Р门诊特定项目Р尿毒症透析□器官移植后抗排异药物治疗□恶性肿瘤放化疗□Р血友病□再生障碍性贫血□重症精神病□白内障□家庭病床□Р系统性红斑狼疮□严重冠心病(心肌梗死型)□癫痫□Р强直性脊柱炎□类风湿性关节炎□Р诊断认定医院Р Р诊断Р依据Р经治医师签名Р Р主任医师签名Р Р医院意见(盖章)Р年月日Р苏州工业园区社会保险基金和Р公积金管理中心意见(盖章)Р 年月日Р说明: 1、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写,经具有诊断认定资质医院审核盖章后,附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。Р2、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费用将仍按普通门诊结付。Р3、本表一式二份,参保人员、中心各一份。
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