渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病

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文档介绍

渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊检查治疗审批表身份证号:医保卡号:姓名性别年龄单位贴像片拟定医院拟定药店一、病史、主要症状及体征:二、已做辅助检查结果:三、申请特殊病种:四、治疗方案、疗程:(详细用药、用量)主管医师(签名):科主任审核:年月日医院医保办意见(盖章):年月日病人(或家属)签名:年月日参保单位意见(盖章):经办人:主管领导:年月日渭南市医疗保险经办机构审批意见:(盖章)年月日注:本表一式两份联系电话:

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