曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表(一)Р 编号:Р姓名Р性别Р年龄Р半寸近照Р彩色免冠Р单位名称Р医保卡号Р已认定病种Р电话Р申报病种Р选定医院Р病史陈述Р 申报人签名:Р 年月日Р检查诊断意见Р 主治医师签名: Р 年月日Р医院审核意见Р负责人: 医院公章:Р年月日Р所在单位意见Р负责人: 单位公章:Р年月日Р注:确定申报病种时,在申报病种栏内按编号填写。特殊病:01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病;慢性病:07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31原发性青光眼、32运动神经元疾病。Р曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(二)Р 编号:Р姓名Р性别Р年龄Р单位名称Р医保卡号Р家庭住址Р电话Р认定病种Р专家认定意见Р签名:Р年月日Р认定Р结论Р根据专家认定意见,经特殊病慢性病领导小组研究, 同志自201 年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。Р Р 年月日Р说明:本表用钢笔填写,认定结论存档。
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