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临沧市基本医疗保险特殊慢性病申请表格

上传者：幸福人生 |  格式：doc  |  页数：4 |  大小：28KB

文档介绍
临沧市基本医疗保险特殊慢性病Р审批表Р单位: Р姓名: Р临沧市疗保险基金管理中心Р 年月日Р姓名性别人员类别(在职/退休) Р年龄身份证号码Р工作单位医疗保险号Р申报疾病:Р诊断、治疗机构Р治疗用药情况及月、年平均费用:Р单位意见(盖章):Р医保机构审批意见Р注:1、所申报疾病必须符合特殊慢性病病种;Р2、每个参保人员限申报一种特殊慢性疾病;Р3、此表需附诊断证明书、出院证及相关材料。Р诊断证明书、出院证及相关材料粘贴处:Р简要说明申报疾病发病发展经过及治疗情况:
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