曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表Р医保中心: 编号:Р姓名Р性别Р年龄Р半寸近照Р彩色免冠Р单位Р名称Р医保Р卡号Р家庭Р住址Р电话Р申报Р病种Р特殊病:1、恶性肿瘤2、终末期肾病3、异体器官移植后抗排异治疗4、再生障碍性贫血5、血友病。Р慢性病:1、肝硬化2、糖尿病3、系统性红斑狼疮4、严重类风湿关节炎5、冠心病6、肺心病7、慢性心力衰竭8、瘫痪9、震颤麻痹(帕金森氏病)10、重性精神病。Р病史Р陈述Р 申报人签名:Р 年月日Р检查诊断报告(专科医生填写)Р诊断意见:Р医师签名: 科主任签名:Р年月日年月日Р医院审核意见:Р负责人: 医院公章:Р年月日Р所在单位意见:Р负责人: 单位公章Р年月日Р说明:本表由申报人用黑色签字笔填写,一式两份,医保中心存一份,申报人存一份。
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