舟山市职工劳动能力鉴定表(因工)Р申请日期: 年月日编号:Р姓名Р性别Р身份证号Р本人照片Р单位名称Р单位电话Р本人电话Р单位地址Р家庭住址Р申请Р鉴定Р项目Р()伤残等级鉴定() 配置或更换辅助器具确认Р()护理依赖等级鉴定()停工留薪期限延长确认Р()旧伤复发确定()其它项目Р工伤认Р定编码Р工伤认定Р结论Р伤残部位Р伤(病)Р发生时间Р医疗机构Р诊断结论Р首次鉴定时间及结论Р伤(病)Р诊治过程Р(可附页)Р职Р工Р个Р人Р申Р请Р意Р见Р申请人签名: 年月日Р用Р人Р单Р位Р申Р请Р意Р见Р 年月日(盖章)Р市Р医Р学Р技Р术Р诊Р断Р、Р鉴Р定Р中Р心Р意Р见Р根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准,该同志伤残等级被评定为------------ 级, 护理等级为------------------ 护理依赖。Р年月日(盖章)Р市Р劳Р动Р鉴Р定Р委Р员Р会Р结Р论Р经审定,该同志因工致残程度为---------------级,护理等级为------------- 护理依赖。Р用人单位或职工对本次鉴定结论不服的,可以在收到鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。Р年月日(盖章)Р注:本表一式四份,其中一份交工伤职工本人、一份交职工所在单位、一份存市劳动能力鉴定中心。(如系参保职工的,另一份交单位在申报工伤待遇时使用)。
全文预览
