职工:单位名称(单位公章:)单位地址:邮政编码:单位联系电话:单位联系人:填表日期:被鉴定人姓名性别工伤职工姓名近期照片身份证号码社保编号工伤认定受伤部位发生工伤时间首次诊治医院工伤认定书编号工伤认定书收到时间被鉴定人住址联系电话原鉴定时间及等级(注:未做过鉴定的,可不填)伤病情况简要伤情及治疗经过:鉴定类别1、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定□2、职工工伤在医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认□3、申请辅助器具器具(安装/更换/维修)□4、其他________________________________________□职工本人签字监护人签字市(区)劳动保障部门意见年月日(公章)劳动鉴定申报附以下材料:1.工伤职工身份证复印件;2.伤残职工完整连续的病史资料(病历卡、出院小结)、诊断结论等有关材料的原件和对应的复印件;3.因工负伤的工伤认定书(患职业病者请同时提供职业病诊断书);4.职工供养直系亲属劳动能力鉴定,需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。说明:1.此表填一份,请按表式要求填写;2.申报时需交纳鉴定费;3.地址:太仓市柳州路38号联系电话:5、0医学分科类别:简要受伤及治疗经过:医疗检查和鉴定情况:1、劳动功能障碍程度:残情参照鉴定标准级条,拟定级。2、生活自理障碍程度(请对以下项目中存在障碍的打√)①进食;□②穿衣、洗漱;□③翻身;□④自我移动;□⑤大、小便。□医师(签章):年月日鉴定结论:根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定,被鉴定人目前伤情符合:1.伤残程度为________级;2.护理依赖程度为:□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖;3.延长停工留薪期_______月。4.其他____________________________________苏州市劳动能力鉴定委员会章年月日
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