平湖职工因病或非因工劳动能力鉴定申请表

按原格式用A4纸打印后,仔细阅读并填写提交,否则无效!Р一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请;现有用人单位按现有单位名称填写;现为自谋职业人员,填写原用人单位名称;Р二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料:Р1、职工因病或非因工丧失劳动能力鉴定申请表1份,请按表格内容要求逐项认真填写,且在表格右上角粘贴工伤职工本人一寸彩色近照1张;有用人单位的必须盖章签意见;□填写数字或打“∨”;Р2、职工本人或者其近亲属签名的职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请书1份;(请用A4纸书写,格式见样本因病或非因工劳动能力鉴定申请书);Р3、身份证复印件1份;Р4、医疗机构出具的病历资料(原始病历、诊断证明、病理诊断报告单、检验报告单、影像学报告单、出院小结)原件及复印件1份;【肿瘤病患者,须携带手术纪录、病理报告,未进行手术治疗的,应提供确诊病情的相关化验结果、影像学资料;癫痫病病患者,须携带系统服药治疗2年以上的就诊病历;慢性器质性精神障碍患者,须携带系统治疗2年以上的就诊病历;精神分裂症、难治性情感障碍等内源性精神疾病,须携带系统治疗5年以上的就诊病历】Р5、与诊断疾病有关的各种原始片:X光片、CT片、MRI片等;Р6、职工近亲属申请劳动能力鉴定时,需提供与职工本人近亲属关系的有效证明材料及近亲属本人身份证复印件1份;Р7、因病或非因工丧失劳动能力鉴定申请受理后,需缴纳劳动能力鉴定费280元/人·次。Р联系电话:85061775,平湖市新华路与池海路交叉口行政服务中心155窗口。Р因病或非因工劳动能力鉴定申请书(仅供参考)Р平湖市劳动能力鉴定委员会:Р 我叫***,( 原)在**************单位工作,****年**月**日被诊断为***************,经过系统治疗,仍无法正常工作,现申请丧失劳动能力鉴定。Р 职工本人( 或者其近亲属)签名:*****Р 年月日