昆山市工伤职工劳动能力鉴定表Р受理编号:(20 ) Р职工姓名Р性别Р出生年月Р职工地址Р职工电话Р单位名称Р职工Р是否参保Р单位Р联系人Р联系电话Р单位电话Р工伤认定决定书编号:昆工伤认字( ) 号Р工伤日期、地点、经过、治疗经过及目前恢复情况简述:Р近期Р一寸Р免冠Р彩色Р证件照Р工伤职工签字: 日期: 年月日Р用人单位意见:Р单位(公章)Р年月日Р主管部门意见:Р(盖章)Р年月日Р昆山市劳动鉴定委员会办公室意见:Р(盖章)Р年月日Р医学分科类别:Р医疗检查和技术鉴定情况:Р诊断医师: 日期:Р鉴定结论:Р依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014) Р 的规定,鉴定结论定为级。Р苏州市劳动能力鉴定委员会(章)Р年月日
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