劳动能力鉴定申请表（因工）

温馨提示:提出初次劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):Р1、个人申请;Р2、单位申请;Р3、有效的病情诊断证明(原件和复印件,原件审核后即返还,人社部门不留存);Р4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件(加盖病案室章);Р5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件;Р6、职工的居民身份证复印件;Р7、《工伤认定决定书》复印件;Р8、劳动能力鉴定申请表2份;Р9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件;Р提出再次劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):Р1、个人申请或者单位申请;Р2、劳动能力鉴定申请表2份;Р3、有效的病情诊断证明复印件;Р4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件;Р5、职工的居民身份证复印件;Р6、初次劳动能力鉴定结果复印件;Р7、初次劳动能力鉴定结果送达回证;Р8、《工伤认定决定书》复印件;Р注意事项:Р1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。Р2、请准确填写各项信息。Р3、如有疑问请咨询有关工作人员。联系电话:0477-8586156Р4、表格正反面打印Р?Р附件申请样板:Р申请书(个人)Р受伤职工姓名:Р身份证号:Р我于_ 年_月_日发生工伤事故,经_人力资源和社会保障局认定为工伤,工伤文号为_。Р经治疗现病情状况已经稳定,停工留薪期为_年_月_日至_年_月_日且与(单位名称)不存在停工留薪期争议,特申请因工劳动能力鉴定,鉴定_(鉴定类型)_。Р姓名Р—年—月—日Р申请书(单位)Р受伤职工姓名:××Р身份证号:××Р我单位××于_ 年_月_日发生工伤事故,经_人力资源和社会保障局认定为工伤,工伤文号为_。Р我单位给予××的停工留薪期为_年_月_日至_年_月_日,××(受伤职工)经治疗现伤病情况稳定,可以进行因工劳动能力鉴定,特申请因工劳动能力鉴定,鉴定_(鉴定类型)_。