职工因工劳动能力鉴定申请表.doc

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职工因工劳动能力鉴定申请表Р申请人: 时间: 登记号:Р姓名Р Р性别Р Р出生年月日Р Р照片Р身份证Р号码Р Р家庭住址Р Р邮政编码Р Р联系电话Р Р用人单位Р Р单位地址Р Р 邮政编码Р Р单位联系人Р Р联系电话Р Р工种Р(职业)Р Р工伤发生Р时间Р Р工伤认定Р结论编号Р Р申请鉴定内容:Р□ 1、劳动功能障碍程度初次鉴定Р□ 2、劳动功能障碍程度复查鉴定Р□ 3、生活自理障碍程度初次鉴定Р□ 4、生活自理障碍程度复查鉴定

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