工伤职工劳动能力鉴定申请表

工伤职工劳动能力鉴定申请表Р被鉴定人Р姓名Р性别Р出生年月Р照片Р身份Р证号Р固定电话Р通讯Р地址Р移动电话Р用人单位Р名称Р联系人Р地址Р邮编Р联系电话Р申请主体Р( )工伤职工或直系亲属Р( )用人单位Р( )经办机构Р鉴定选项Р( )初次鉴定Р( )再次鉴定Р( )复查鉴定Р工伤认定部位Р工伤受伤时间Р工伤决定书编号Р内固定物情况Р( )已取( )未取Р( )无固定物Р主要诊断和治疗经过或职业病史Р Р申请事由Р在所选项目后面打√Р伤残等级鉴定( ) 4、延长停工留薪期鉴定( ) 7、伤病联系鉴定( )Р医疗依赖鉴定( ) 5、康复医疗鉴定( )Р护理依赖鉴定( ) 6、辅助器具鉴定( ) Р Р 伤者签名: 年月日Р劳动能力鉴定机构受理意见Р资料齐全予以受理(盖章) 年月日Р鉴定标准Р《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)Р备注Р内固定物未取出,同意按取出后功能恢复正常鉴定。Р伤者签名: 年月日Р说明:一、工伤职工停工留薪期满,伤情稳定评残需提供以下材料:1、填写此表一份;2、工伤认定决定书复印件;3、住院病历或门诊相关医疗资料、医学影像报告单;4、身份证复印件;5、一寸彩色照片一张;6、复查鉴定的必须提供劳动关系证明和上次鉴定结果复印件;7、老工伤鉴定须提供老工伤审批表复印件。(注:伤残等级鉴定与延长停工留薪期不能同时申请,两项只能选其一)Р二、被鉴定人收到劳鉴通知后,应告知用人单位劳鉴的时间和地点及明确单位是否派人参加;Р三、现场鉴定时需携带医学影像资料(片子)、身份证和劳鉴费。以上说明书面告知,看后签名:Р咨询电话:6368953。