附件1 Р因工负伤劳动能力鉴定申请表Р申请时间: 编号: Р工伤职工信息栏姓名性别近期?免冠彩色?照片Р 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р 联系地址Р 联系电话固话□□□□-□□□□□□□□邮编□□□□□□Р 手机□□□□□□□□□□□Р 工伤认定?决定书编号Р 工伤发生时间是否已终止?工伤保险关系是□否□Р用人单位信息栏用人单位名称Р 用人单位?联系人联系电话□□□□□□□□□□□Р 联系地址邮编□□□□□□Р申请鉴定项目劳动功能障碍程度初次鉴定( ) 生活自理障碍程度初次鉴定( ) Р 劳动功能障碍程度复查鉴定( ) 生活自理障碍程度复查鉴定( ) Р申请人用人单位?(盖章) 工伤职工或者?其近亲属?(签字) 社会保险?经办机构?(盖章) Р注:1.申请鉴定应当提交下列材料:? (1)《工伤认定决定书》原件和复印件;? (2)工伤职工的居民身份证等其他有效身份证明;? (3)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;? (4)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。? 2.申请复查鉴定的,应当选择是否已终止工伤保险关系(工伤职工与用人单位依法解除或者终止劳动、聘用? 关系,领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金后,工伤保险关系终止)。
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