泉州市工伤职工劳动能力鉴定表(1)

不填)工伤职工姓名王XX性别男/女出生年月如1983.03一寸彩色相片(烧伤、残肢还需再附露脸4寸彩照一张)身份证号码必填联系电话必填户口所在地填写伤者本人身份证地址邮编如:362000工伤认定书编号XXX认[201X]XXX号负伤时间年月日必填负伤部位必填申请人姓名必填身份证号码必填与工伤职工关系本人/直系亲属/用人单位用人单位名称如:XXX公司(需与工伤认定书一致)联系电话必填详细地址及邮编营业执照地址联系人必填请项申事□劳动功能障碍(伤残)等级、生活自理障碍等级(打√或者填写申请事项)□及经治医院诊断结论负伤经过、诊疗过程可参照《工伤认定书》上的治疗、伤情诊断中的描述填写申请人(签章):(必填)年月日用人单位意见法定代表人(签章):(公章)(用人单位申请必须签字并加盖单位公章)年月日(本面由申请人填写)医疗技术诊断结论根据所提供医疗资料,经临床诊查或指定医院检查,诊断为:(本页均不需要填写)?劳动能力鉴定评审意见根据《工伤保险条例》和对/参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国国家标准GB/T16180-2014)分级原则及分级系列级项以及原则规定、功能/缺失评分分。建议评定:□劳动功能障碍(伤残)等级为级。□未达到劳动功能障碍等级。□生活自理障碍(护理依赖)等级为生活不能自理。□未达到生活自理障碍等级。□符合配置的条件,建议予以配置。□医疗卫生专家签名年月日鉴定结论市劳动能力鉴定委员会根据《工伤保险条例》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014)规定,同意评定:□劳动功能障碍(伤残)等级为级。□未达到劳动功能障碍等级。□生活自理障碍(护理依赖)等级为生活不能自理。□未达到生活自理障碍等级。□符合配置的条件和相关政策法规规定。□经办:年月日审核:年月日(本表系正背面格式,本面申请人不得填写)泉州市劳动能力鉴定委员会印制