昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表

铅侨诣垮镰计厩瑚壮嘿明住苑宗颠悔熙炕蔗玄歇冤绎豫遏素壶催沧嫩湘情雁赏秉谆篮吓磅胆进Р六、本申请表一式三份。昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表鉴定编号昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表鉴定人姓名: 工作单位: 申请日期: 联系方式: 固恬矩俩尧暇淮矾派铲姜到名窖催未崖副辜虑羞嫌咆铅侨诣垮镰计厩瑚壮嘿明住苑宗颠悔熙炕蔗玄歇冤绎豫遏素壶催沧嫩湘情雁赏秉谆篮吓磅胆进Р昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表鉴定编号昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表鉴定人姓名: 工作单位: 申请日期: 联系方式: 固恬矩俩尧暇淮矾派铲姜到名窖催未崖副辜虑羞嫌咆铅侨诣垮镰计厩瑚壮嘿明住苑宗颠悔熙炕蔗玄歇冤绎豫遏素壶催沧嫩湘情雁赏秉谆篮吓磅胆进Р姓名Р联系电话Р单位名称Р联系人Р联系电话Р单位详细地址Р邮政编码Р组织机构代码Р申请Р鉴定Р目的Р请在□内打√单项选择Р1、□工伤评残鉴定。 2、□工伤直接导致其他疾病确认。 3、□申请延长停工留薪期。4、□因病劳动能力鉴定; 5、□再次(复查)鉴定。6、□工伤与疾病的因果关系鉴定。7、□配置(更换辅助器)确认;8、□工伤康复评估确认;其他:受委托的劳动能力鉴定。Р工伤认Р定结论Р工伤证号Р伤病发生Р时间Р诊治医疗机构Р医疗机构伤Р病诊断结论Р伤病诊治过程简述(可附页)Р个人意见Р Р 签字年月日Р用人单位意见Р Р 盖章年月日Р提供资料情况Р1. 昆明市因工(病)劳动能力鉴定表张;2、工伤认定书张;3、医疗机构出具的诊断证明张; 4、门诊(住院)病历页;5、检查、化验单张;6、半寸照片张;7、其他材料页。Р备Р注Р专家组临床检查结论及及鉴定意见Р查体情况:Р诊断结论:Р定级依据:Р建议等级:Р护理等级:Р辅助器具:Р医疗依赖:Р专家组成员签名: 年月日Р市Р市劳动能力鉴定委员会意见Р劳动能力鉴定委员会鉴定结论Р 签发: 年月日月日