泉州市因工负伤职工劳动能力鉴定表Р泉劳鉴字〔200 〕号Р工伤职工Р姓名Р性别Р出生年月Р一寸彩色Р相片Р联系Р电话Р负伤Р时间Р负伤Р部位Р户口所在地Р邮编Р用人Р单位Р名称Р联系人Р联系电话Р详细地址及邮编Р及医院诊断结论Р负伤情况、医疗经过Р申请人: 年月日Р用人单位意见Р 法定代表人签字:Р (签章) 年月日Р 技术诊断与评残鉴定Р技术诊断结论Р所提供资料完整,诊断依据充分,经医院或指定医院检查,确诊为:Р劳动能力鉴定结论Р根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006)分级原则及分级系列级、第项Р Р之规定,建议评定伤残级/尚不够评残等级。生活自理。Р人员签名Р评残鉴定组Р Р专家组长: 年月日Р鉴定结论Р劳动能力鉴定委员会Р Р 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006),同意评定Р□伤残程度为级,符合丧失劳动能力条件,Р生活自理。Р □尚不够评定伤残等级。Р经办: 审核: 年月日
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