渭南市伤病职工劳动能力鉴定审批表Р填报单位:(盖章) 填表时间: 年月日Р姓名Р性别Р出生年月Р照Р片Р(盖骑缝章)Р身份证号码Р住址Р省县镇(街道) 村(社区)Р工种或职位Р参加工作时间Р工作简历Р既往伤病史Р发生伤病的Р 时间、原因、地点、伤病Р部位、当时Р诊断及程度Р医院诊断Р结论Р Р(医院公章)Р医师签字: 年月日Р本单位Р鉴定意见Р经本单位初步审查鉴定,该同志于年月日患病(或非因工负伤),经治疗于年月日医疗终结,根据医疗终结诊断结论,参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014)1-4级标准评定为:□完全□大部分□部分丧失劳动能力。Р(公章)Р法定代表人: 年月日Р渭南市劳动能力鉴定Р委员会Р鉴定结论Р 经渭南市劳动能力鉴定委员会年月日会议集体鉴定,该同志系患病(或非因工负伤),被评定为丧失劳动能力。Р?(公章)Р主任委员: 年月日Р注:此表一式三份,职工、用人单位和劳动鉴定机构各留一份。该鉴定结论有效期2年。
全文预览