工伤职工(旧伤复发)二次手术治疗申请表Р单位名称:Р Р单位编码:Р Р姓名Р Р性别Р Р身份证号码社保编码Р Р受伤时间Р Р工伤认定书Р编号认定时间Р Р鉴定结论Р Р伤残部位及程度Р Р单位联系电话Р Р病史及治疗经过Р 工伤职工签字: 年月日Р协议医疗Р机构意见Р主治医生签字: 联系电话: 盖章年月日Р用人单位意见Р 经办人: 单位负责人: 盖章年月日Р工伤康复科意见Р 科室领导: 盖章年月日Р备注Р Р填表说明:Р1.此表由用人单位在工伤职工旧伤复发或二次住院治疗时填写,同时提交工伤认定书复印件诊断证明书检查报告单。Р2.病史及治疗经过一栏填写受伤情况诊断及治疗经过;申请治疗时工伤保险参保缴费是否正常。Р3.协议医疗机构意见一栏主治医生应详细填写诊断情况,下一步治疗方案及是否符合住院条件。Р4.用人单位意见一栏填写是否同意该职工住院治疗,此表由用人单位送交社保局工伤科审批。以上内容请仔细阅读,详细填写。
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