南京市职工工伤认定申请表

关系及承担工伤保险责任单位签章: 年月日Р注:此页由用人单位填写。Р受伤职工对事故经过的自诉:Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р伤(亡)职工身份证复印件粘贴处Р复Р受伤(职业病)职工签名:Р代笔人签名:Р注:此页由受伤职工填写(要求手写不得打印),受伤职工因体能原因不能书写,可由直系亲属代笔并签名注明,同时提交代笔人身份证复印件。Р用Р人Р单Р位Р意Р见Р盖章:Р 年月日Р主Р管Р部Р门Р意Р见Р盖章:Р 年月日Р区Р劳Р动Р保Р障Р部Р门Р意Р见Р盖章:Р 年月日Р劳Р动Р保Р障Р行Р政Р部Р门Р审Р核Р意Р见Р经调查,依据《工伤保险条例》(国务院第375号令) 第条第项、第条第项规定,认定同志于年月日发生(诊断)的伤(亡)(职业病)为工伤(亡)、视同工伤(亡),不属于工伤(亡)、不视同工伤(亡)。Р备注:□交通事故、□民事赔偿、□个人申报、□职业病、□有效期一年、□超过三十日申报Р经办人签章: Р复核人签章: 审核人意见:Р年月日年月日Р经调查,依据《工伤保险条例》(国务院第375号令)、《江苏省实施<工伤保险条例>办法》(省政府第29号令)等有关规定,决定不予受理、中止、终止Р 同志的工伤认定申请。Р经办人签章: Р复核人签章: 审核人意见:Р年月日年月日Р受Р理Р情Р况Р申报人Р申报时间Р受理人Р受理时间Р送Р达Р签Р收Р今收到《职工工伤认定书》(宁劳社工认字[ ]第号)一式两份,一分由单位保存,另一份由所在单位在7日内送个人保存。Р用人单位签收人: 年月日Р今收到《职工工伤认定书》(宁劳社工认字[ ]第号)一式一份。Р伤(亡)职工或直系亲属签收人: 年月日Р邮Р寄Р方Р式Р送Р达Р送达用人单位:Р邮寄时间: 年月日Р送达伤(亡)职工或直系亲属:Р邮寄时间: 年月日Р行政复议机关Р行政诉讼一审机关Р行政诉讼二审机关Р时间Р答辩人Р结论Р备Р注