据材料;(四)在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到暴力等意外伤害的提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明;(五)因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(六)上下班途中受到机动车事故伤害的提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的提交相关部门的证明;(七)在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在小时之内指从初次治疗到死亡时间经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救证明;(八)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的提交民政部门或者其他相关部门的证明;(九)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 11.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。12.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。13.工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的在备注栏写明所填内容是否真实并签字、盖章。14.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。15.此表一式四份劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。职工姓名性别出生年月日身份证号码个人电脑号家庭地址电话所在县(区)、乡镇(街道)邮编工作单位电话单位地址邮编法人代码所在县(区)、乡镇(街道)社保登记证号参加工作时间用工形式职业、工种或工作岗位事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请工伤或视同工伤工伤视同工伤工伤医疗机构1.2.受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见:签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:(印章)年月日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见:(印章)年月日备注:
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