属□用人单位)填表时间:年月日*此处由工作人员填写初核复核时间内容初核人时间意见复核人备注:亲爱的朋友:对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问,我们将竭诚为您服务,祝伤者早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如有疑惑,请随时与工作人员联系。温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:1.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;2.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。注意事项:填表请用钢笔、签字笔,字迹工整;申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息。如有疑问,请咨询有关工作人员。工伤职工信息栏工伤职工姓名:两寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号:工伤认定部位:受伤时是否参加工伤保险: □是□否身份证号码:联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:(手机)(固话)联系地址:邮编:□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□1.初次鉴定;□2.复查鉴定(初次);□3.疾病与工伤关联确认(初次);□4.配置辅助器具确认(初次),申请配置项目;□5.其他申请人(代理人)签名或盖章:年月日申请单位盖章:年月日工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表伤残情况:专家组意见:1.劳动功能障碍程度:经鉴定,运用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180─2014)条款和拟定等级:2.生活自理障碍程度:经鉴定符合生活自理障碍;□a)进食:□b)翻身;□c)大、小便;□d)穿衣、洗漱;□e)自主行动;3.其它:专家组签名姓名职称意见提交劳鉴委会议审议的结论意见:运用条款:;级伤残,生活自理障碍;配置辅助器具确认。有关说明:审核专家:负责人:年月日(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)
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