构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;Р3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;Р4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件;Р5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。Р注意事项:Р填表请用钢笔、签字笔,字迹工整;Р申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息。Р如有疑问,请咨询有关工作人员。Р工伤职工Р信息栏Р工伤职工姓名:Р两寸近期Р免冠彩色Р照片Р工伤认定部位:Р受伤时是否参加工伤保险: □是□否Р身份证号码:Р联系电话: (手机) (固话)Р联系地址:Р Р 邮编:□□□□□□Р用人单位信息栏Р用人单位名称: 用人单位联系人:Р联系电话: (手机) (固话)Р联系地址:Р Р 邮编:□□□□□□Р申报事项Р确认栏Р申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)Р□1.初次鉴定; □2.复查鉴定(初次); □3.疾病与工伤关联确认(初次);Р□4.配置辅助器具确认(初次),申请配置项目;Р□5.其他Р申请人(代理人)签名或盖章:Р Р 年月日Р申请单位盖章:Р Р 年月日Р工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表Р伤残情况:Р专家组意见:Р1.劳动功能障碍程度:经鉴定,运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180─2014)标准条款和拟定等级:Р2.生活自理障碍程度:经鉴定符合生活自理障碍;Р□a)进食: □ b)翻身; □ c)大、小便; □ d)穿衣、洗漱; □ e)自主行动; Р3.其它:Р专Р家Р组Р签Р名Р姓名Р职称Р意见Р提交劳鉴委会议审议的结论意见:Р运用条款: ;Р 级伤残, 生活自理障碍;配置辅助器具确认。Р有关说明:Р审核专家: 负责人:Р 年月日Р(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)
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