,组织机构代码证复印件。Р8.受伤害事故的情况说明报告,包括:时间、地点、详细的事故经过等(须加盖单位公章)。Р9.反映职工工作情况的工资表、考勤表、交接班记录、排班表等复印件。Р10.职工死亡的,需提供医院出具的死亡医学证明书复印件。Р11.参加工伤保险核定表及缴款书复印件。Р12.在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力伤害的,需提供公安机关的处理证明或者人民法院判决书等其他相关证明。Р13.因公外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提供公安机关或者其他相关部门的证明。Р14.上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提供公安交通管理机关或者其他相关部门的处理结论。Р15.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提供当时的基本情况证明(包括证人证言等)和医疗机构的抢救证明相关资料等。Р16.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提供民政部门、公安部门或者其他相关部门的证明。Р17.因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的,提供《革命军人伤残证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。Р受伤害职工Р性别Р出生年月Р身份证号码Р家庭住址Р电话Р所在县(区)乡镇(街道)Р邮编Р工作单位Р电话Р单位地址Р邮编Р法人代码Р所在县(区)、乡镇(街道)Р参加工作时间Р用工形式Р职业、工种或工作岗位Р事故时间Р诊断时间Р伤害部位或Р疾病名称Р职业病名称Р接触职业病危害时间Р接触职业病危害岗位Р申请事项Р□工伤Р□视同工伤Р工伤医疗机构Р1. 2.Р受伤害经过简述(可附页):Р受伤害职工或亲属意见:Р 签字:Р 年月日Р用人单位意见:Р Р Р 法人代表签字:Р (单位印章)Р 年月日Р人力资源和社会保障部门审查资料情况和受理意见:Р Р Р Р (单位印章)Р 年月日Р备注:
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