陕西医师多点执业申请表

陕西省医师多点执业申请表Р医师姓名Р性别Р民族Р医学学历Р所学系、专业Р身份证号码Р出生年月Р医师资格证书编码Р本周期医师定期考核结果Р专业技术职务任职资格证书编码Р本专业技术职务Р任职时间(年)Р专业技术职务任职资格Р发证机关Р发证日期Р第一执业地点Р医师执业证书编码Р医师执业证书Р发证机关Р医师执业证书Р发证日期Р执业类别Р执业范围Р拟增加的执业地点Р拟执业范围Р其他需要说明的情况Р医师本人手写签名Р填表申请日期: 年月日Р以上内容由申请医师本人亲笔如实填写Р第一执业地点意见:Р (公章)Р 负责人: 年月日Р拟增加的执业地点意见:Р (公章) Р 负责人: 年月日Р拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р (公章)Р 年月日Р注:1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р 2.本表一式2份,分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。Р陕西省取消医师多点执业申请表Р医师姓名Р性别Р照片Р民族Р年龄Р专业技术职务Р任职资格Р身份证Р号码Р第一注册Р执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р第二注册Р执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р第三注册Р执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р拟取消注册Р执业地点Р取消注册Р原因Р医师本人意见Р申请人签名:Р申请日期: 年月日Р拟取消注册医疗机构意见Р(印章)Р日期: 年月日Р拟取消注册卫生行政部门意见Р(印章)Р日期: 年月日Р注:本表一式2份,分别存申请人和取消执业地点注册卫生行政部门。