江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）

,分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。Р江苏省医师申请多点执业注册审核备案表Р                                     编号:Р姓名Р性别Р出生年月Р执业类别Р执业范围Р执业级别Р执业证书Р编号Р技术职称Р执业注册Р地点Р新增Р执业地点Р起止时间Р年月日至Р 年月日Р年月日至Р年月日Р第一执业地点Р医疗机构意见Р (盖章)Р 年月日Р新增执业地点Р医疗机构意见Р (盖章)Р年月日Р (盖章)Р年月日Р第一执业地点Р医疗机构属地Р卫生行政部门Р意见Р(盖章)Р年月日Р新增执业地点医疗机构属地卫生行政部门Р备案情况Р(盖章)Р年月日Р(盖章)Р年月日Р备注Р注:备案表一式五份,分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门Р等留存。 Р申请多点执业的医师应当提交下列材料: Р (一)《江苏省医师多点执业注册申请表》; Р (二)申请人身份证明原件及复印件; Р (三)申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件; Р (四)申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件; Р (五)第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件; Р(六)第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件,并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件;Р(七)拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件; Р (八)申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件; Р (九)拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。Р注:1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印,逐页加盖公章,按次序装订;Р2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。