北京市医师多点执业注册申请审核表Р姓名: Р医师资格类别: Р医师资格证书编码: Р医师执业证书编码: Р已注册医疗机构: Р Р填表时间: 年月日Р北京市卫生局监制Р填表说明Р1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。Р2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。Р3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。Р4、申请执业类别请选填临床、口腔或公共卫生。Р5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。Р6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。Р7、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。Р医师姓名Р性别Р照片Р民族Р年龄Р学历Р所学系、专业Р身份证号码Р健康状况Р家庭住址及邮政编码Р医师资格证书编码Р发证机关Р发证日期Р医师执业证书编码Р发证机关Р发证日期Р执业类别Р执业范围Р专业技术职务任职资格Р发证机关Р发证日期Р最近一次医师定期考核时间、机构及结果Р何时何地因何种原因受过何种处罚或处分Р已注册执业地点全称Р医师执业注册日期Р执业登记的卫生行政部门Р拟增加执业地点全称Р其他需要说明的情况Р医师本人意见Р申请人签名: 申请日期: 年月日Р已注册执业地点的医疗机构意见:Р印章Р法定代表人(负责人)签名: 年月日Р已注册执业地点的医疗机构意见:Р 印章Р法定代表人(负责人)签名: 年月日Р拟增加执业地点的医疗机构意见:Р类别:Р拟聘用科目:Р印章Р法定代表人(负责人)签名: 年月日Р卫生行政部门审批意见:Р Р 经办人签名:Р 印章Р负责人签名: 年月日
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