空白表 云南省医师多点执业申请表

云南省医师多点执业申请表Р医师姓名Р性别Р民族Р照片Р医学学历Р所学系、专业Р身份证号码Р出生年月Р医师资格证书编码Р2年内医师定期考核结果Р专业技术职务任职资格证书编码Р本专业技术职务任职时间(年)Р专业技术职务任职资格Р发证机关Р发证日期Р第一执业地点Р医师执业证书编码Р医师执业证书Р发证机关Р医师执业证书Р发证日期Р执业类别Р执业范围Р拟增加的执业地点Р拟执业范围Р申请在拟增加执业地点的执业时段Р年月日至年月日Р其他需说明的情况Р Р医师本人手写签名Р填表申请日期: 年月日Р以上内容由申请医师本人亲笔如实填写Р第一执业地点意见:Р(公章)Р负责人: 年月日Р拟增加的执业地点意见:Р (公章)Р负责人: 年月日Р拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р(公章)Р负责人: 年月日Р第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р (公章)Р负责人: 年月日Р注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р2、本表一式2份,分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。Р广东省医师多点执业申请表(取消执业地点)Р拟取消的执业地点:Р第一执业地点:Р拟取消执业地点的医师信息一览表Р序号Р医师姓名Р性别Р医师资格证书编码Р医师执业证书编码Р执业范围Р备注Р拟取消的执业地点意见:Р (公章)Р负责人: 年月日Р第一执业地点意见:Р(公章)Р负责人: 年月日Р拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р(公章)Р负责人: 年月日Р第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р Р (公章)Р负责人: 年月日Р注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р2、本表一式2份,分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。