附件1 Р黑龙江省医师多点执业注册申请审核表Р姓名: Р医师资格级别: Р类别: Р医师资格证书编码: Р医师执业证书编码: Р专业技术职称: Р填表时间: 年月日Р黑龙江省卫生和计划生育委员会制Р 姓名Р性别Р出生年月Р民族Р学历Р所学专业Р家庭地址及Р邮政编码Р现执业机构名称Р及登记号Р申请第二执业机构Р名称及登记号Р申请第三执业机构Р名称及登记号Р专业技术职务Р任职资格Р身份证号码Р身体和健康状况Р申请人意见Р申请人签字: Р 年月日Р现执业地点Р医疗机构意见Р 印章Р负责人: 年月日Р第二执业地点Р医疗机构意见Р 印章Р负责人: 年月日Р第三执业地点Р医疗机构意见Р 印章Р负责人: 年月日Р卫生行政部门Р审批意见Р执业机构:1.Р 2.Р 3.Р级别:Р类别:Р聘用科目:Р 印章Р负责人: 年月日Р备注Р附件2Р黑龙江省医师多点执业注册办理情况统计表Р序号Р姓名Р性别Р单位Р学历Р医师类别Р职称Р是否在职Р第二执业地点Р第三执业地点Р是否机构对口援助Р备注Р机构名称Р办理时间Р机构名称Р办理时间Р注:请将上月办理情况于每月3日前报卫生厅医政处。填表人: 电话:
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