山东省医师多点执业注册申请审核表医师姓名XXX性别女民族汉照片医学学历本科所学专业中医身份证号码370202XXXXXXXXXXXX出生年月XXXX年X月医师资格证书编码XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2年内医师定期考核结果合格专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间(年)专业技术职务任职资格主治医师发证机关发证日期第一执业地点青岛市XX医院医师执业证书编码XXXXXXXXXXXXXXX医师执业证书发证机关青岛市卫生局医师执业证书发证日期19XX年XX月执业类别中医执业范围中医专业拟增加的执业地点青岛市市南区XX医院拟执业范围中医专业申请在拟增加执业地点的执业时段20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日其他需说明的情况医师本人手写签名XXX填表申请日期:20XX年XX月XX日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写第一执业地点意见:(公章)负责人:年月日拟增加的执业地点意见:(公章)负责人:年月日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:(公章)负责人:年月日拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:(公章)负责人:年月日注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份,分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
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